申请人

系别

学号

班级

2014级视觉传达设计甲班（全称）

何时因何因

受何种处分

处分决定的文号、标题、发文时间

一年级

二年级

三年级

四年级

第一

学期

第二学期

第一学期

第二学期

第一学期

第二

学期

第一

学期

第二

学期

智育成绩班级排名

综合测评班级排名

宿舍达标情况

补考记录情况

学费交纳情况

是否受两次以上纪律处分（包括警告、严重警告、记过处分）

如有，标明时间和处分等级

参加“挑战杯”、 “数学建模”、“ACM大赛”等课外竞赛获奖情况

如有获奖，需提供证明

参加文明督察岗

等公益服务情况

　需学生提供证明

参加校、院组织

的集体活动情况

　需学生提供证明

班主任意见

班主任签字：年　月　日

系学办意见

学办负责人签字：年　 月　 日

系总支意见

总支书记签字：（系公章）年　 月　 日

学工委办公室意见

学工委办主任签字： 盖章 　 年　 月　 日

学生工作委员会意见

委员会主任签字： 盖章 年　  月　 日